Mengelola Kegagalan Manusia

Setiap orang akan berbuat salah, tidak peduli seberapa baik pelatihan yang pernah mereka dapatkan dan seberapa baik motivasi yang mereka miliki.

Di tempat kerja, konsekuensi kegagalan manusia (human failure) bisa berakibat fatal. Analisis kecelakaan kerja menunjukkan bahwa kegagalan manusia berkontribusi pada hampir sebagian besar kecelakaan kerja dan paparan bahaya kesehatan. Banyak kecelakaan yang serius, semisal Piper Alpha dan Chernobyl, diinisiasi oleh kesalahan manusia.

Untuk menghindari kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja, perusahaan harus mengelola kesalahan manusia dengan serius mempergunakan langkah teknis dan rekayasa engineering yang sesuai.

Tantangan yang dihadapi yaitu bagaimana membuat sistem kerja yang toleran terhadap kesalahan manusia dan bagaimana mencegah terinisiasinya kesalahan manusia.

Untuk mengelola kesalahan manusia secara proaktif, proses analisis risiko dapat dipergunakan dengan memperhatikan beberapa hal:

• Mengidentifikasi potensi kesalahan manusia yang signifikan
• Mengidentifikasi faktor-faktor yang bisa membuat kesalahan manusia semisal disain yang tidak baik, hal-hal yang dapat mengalihan fokus pekerja, target waktu, beban kerja, kompetensi, moral, tingkat kebisingan, dan sistem komunikasi (faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja)
• Merancang dan mengimplementasikan langkah pencegahan; utamakan disain ulang pekerjaan atau peralatan.

Penting untuk diingat bahwa kesalahan manusia tidak terjadi secara acak. Memahami alasan terjadinya kesalahan dan faktor-faktor yang memperparah kesalahan akan membantu kita untuk merancang langkah pencegahan yang efektif.

Ada dua tipe kegagalan manusia: kesalahan dan pelanggaran. Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan atau keputusan yang tidak disengaja. Pelanggaran (violation) adalah sengaja menyimpang dari peraturan atau prosedur.

Contoh tipe kesalahan manusia yaitu luput (slip) atau khilaf (lapse), “tindakan yang tidak berjalan seperti yang direncanakan” atau tindakan yang tidak sengaja dilakukan. Luput dan khilaf biasanya terjadi ketika melakukan langkah pekerjaan yang umum (luput: salah menekan tombol, membaca gauge yang salah; sedangkan khilaf: lupa menjalankan satu langkah di prosedur).

Tipe kesalahan di atas biasa terjadi pada pekerjaan yang tidak membutuhkan konsentrasi tinggi walaupun pekerja telah mendapatkan pelatihan prosedur yang intensif. Kesalahan seperti ini tidak bisa dihilangkan dengan memberikan pelatihan tambahan, tapi dengan memperbaiki disain untuk mengurangi tingkat kemungkinan/likelihood dan menyediakan sistem kerja yang lebih toleran terhadap kesalahan pekerja.

Tipe kesalahan manusia lainnya yaitu keliru (mistake), salah dalam memutuskan atau “tindakan yang sengaja dilakukan, tidak tepat”, misalnya meyakini suatu tindakan sudah benar, padahal salah.

Kesalahan ini biasanya terjadi di situasi dimana pekerja tidak tahu cara yang benar untuk melakukan pekerjaan karena hal tersebut merupakan pekerjaan baru dan tidak diharapkan, atau karena pekerja tidak dilatih dengan baik. Terkadang, dalam menghadapi situasi semacam itu, pekerja akan mengingat kembali prosedur/peraturan yang pernah mereka alami yang mirip dengan situasi baru, yang bisa jadi tidak tepat untuk situasi yang baru dihadapi. Pelatihan yang didasari prosedur yang baik adalah kunci menghindari kekeliruan.

Pelanggaran (violation) berbeda dari hal-hal diatas karena pekerja secara sengaja tidak melakukan prosedur dengan benar. Sangat jarang pelanggaran bersifat sabotase, biasanya pelanggaran merupakan hasil dari niat pekerja agar dapat menyelesaikan pekerjaan seefisien mungkin. Hal itu umum terjadi pada peralatan atau pekerjaan yang didisain dan/atau dirawat dengan buruk.

Memahami kejadian pelanggaran dan alasannya adalah penting agar kita dapat secara efektif menghindarinya. Tekanan kelompok (peer pressure), adanya peraturan tidak tertulis, dan pemahaman yang tidak utuh bisa memunculkan pelanggaran.

Ada beberapa langkah untuk mengelola pelanggaran, misalnya mendisain agar tidak ada pelanggaran, meningkatkan deteksi awal pelanggaran, memastikan peraturan dan prosedur sudah sesuai dengan praktek lapangan, dan menjelaskan rasionalitas di balik beberapa peraturan tertentu. Melibatkan pekerja dalam membuat peraturan dapat meningkatkan penerimaan mereka. Memahami akar penyebab pelanggaran adalah kunci untuk mencegah pelanggaran.

Beberapa prinsip yang berguna dalam mengelola kegagalan manusia yaitu:

• Kegagalan manusia adalah hal yang normal dan dapat diprediksi. Kegagalan manusia dapat diidentifikasi dan dikelola
• Pengusaha harus mencari cara untuk mengurangi kesalahan manusia secara terstruktur dan proaktif, dengan memperhatikan secara ketat aspek teknis keselamatan. Mengelola kesalahan manusia harus menjadi bagian integral dari sistem manajemen keselamatan
• Disain pekerjaan yang buruk mungkin rentan terhadap beberapa kombinasi kesalahan manusia dan mungkin diperlukan lebih dari satu solusi pengendalian
• Perlunya pelibatan pekerja dalam mendisain pekerjaan dan prosedur
• Analisis risiko harus mengidentifikasi kemungkinan kegagalan manusia pada tahap pekerjaan kritis, dengan memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja, dan langkah pengendalian untuk mencegahnya
• Investigasi kecelakaan harus mencari tahu mengapa pekerja melakukan kegagalan, tidak berhenti pada aspek kesalahan manusia.

Ada banyak hal yang perlu dipertimbangkan untuk mengelola kegagalan manusia di sistem kerja yang kompleks selain hanya mempertimbangkan aspek tindakan pekerja saja. Ketika menganalisa peran pekerja dalam menjalankan tugasnya, berhati-hatilah untuk tidak terjebak pada hal-hal berikut:

• Memperlakukan pekerja seakan-akan mereka orang hebat (superman), mampu melakukan intervensi heroik dalam keadaan tanggap darurat
• Berasumsi bahwa operator akan selalu hadir, cepat mendeteksi masalah, dan dengan segera mengambil langkah yang sesuai
• Berasumsi bahwa pekerja akan selalu mengikuti prosedur
• Mengandalkan bahwa pekerja telah dilatih, meskipun pelatihan tidak jelas memberikan hubungan pencegahan atau pengendalian kecelakaan
• Hanya mengandalkan pelatihan untuk menangangi luput/khilaf
• Menyatakan bahwa pekerja memiliki motivasi yang tinggi dan tidak akan melakukan kegagalan, baik yang tidak disengaja maupun yang disengaja (pelanggaran)
• Mengabaikan komponen manusia dan tidak mendiskusikan kinerja manusia sama sekali ketika melakukan analisis risiko
• Menerapkan teknik pencegahan secara tidak sesuai, misalnya memberikan detail semua pekerjaan lapangan, sehingga kehilangan fokus dan kehilangan sumber daya yang diperlukan pada aspek yang bisa diefektifkan
• Pada analisis risiko kuantitatif, memberikan kemungkinan dengan pasti bahwa kegagalan manusia diindikasikan dengan tingkat kemungkinan yang sangat kecil sekali, tanpa memberikan sumber asumsi data.

Perusahaan harus mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas, apakah asumsi salah tersebut dipakai ketika mengelola faktor manusia.

---000---

Penyusun:

Syamsul Arifin, SKM, MKKK.

Praktisi dan Pengajar K3 Balikpapan

Refensi:

HSE, UK. Human factors: Managing human failures

Konsekuensi Orang Gendut di Offshore

Awal Agustus lalu, salah satu operator raksasa minyak dan gas, Total, di Laut Utara (North Sea) terpaksa harus mengurangi jumlah pekerja di anjungan lepas pantai (offshore platform) Elgin Franklin, setelah inspeksi yang dilakukan oleh otoritas Health and Safety Executive (HSE) menemukan bahwa perahu penyelamat (lifeboat) yang ada di atas anjungan dianggap tidak memadai untuk mengevakuasi seluruh personil jika terjadi keadaan darurat.

Rekomendasi HSE tersebut harus dilakukan karena tidak terpenuhinya persyaratan evakuasi keselamatan lepas pantai.

Panduan HSE No.12 tahun 2008 berjudul “Big Persons in Lifeboats” menyatakan bahwa berat badan pekerja di lepas pantai telah naik secara signifikan dari berat rata-rata 75 Kg yang sebelumnya dipakai pabrikan kelautan untuk mendesain perahu penyelamat, sekoci, dan alat pelontar.

Perahu penyelamat dan sistem evakuasi di laut harus didisain mematuhi kaidah internasional, yang umum dikenal sebagai ‘Safety of Life at Sea’ (SOLAS) atau ‘Keselamatan Jiwa di Laut’.

Sebelum tahun 2000, berat rata-rata yang dipakai sebagai acuan untuk penumpang adalah 75 Kg (saat ini angka yang dipakai SOLAS adalah 82,5 Kg). Berat tersebut memperhitungkan berat penumpang wanita dan anak-anak yang biasanya ada di kapal umum. Namun, di industri migas lepas pantai, tidak ada anak-anak dan hanya ada sedikit wanita, sehingga acuan berat rata-rata yang direkomendasikan oleh Civil Aviation Authority (CAA) dan HSE adalah 98 Kg untuk laki-laki dan 77 Kg untuk wanita.

Disamping itu, regulasi lepas pantai juga menyebutkan bahwa setiap instalasi lepas pantai harus memiliki dua atau lebih perahu penyelamat tertutup yang jika dijumlahkan akan memiliki kapasitas penumpang sebesar 200% dari jumlah pekerja yang ada di atas instalasi.

Panduan ini mengakibatkan perusahaan-perusahaan yang beroperasi di lepas pantai untuk meningkatkan sistem evakuasi yang telah ada dan memesan tambahan perahu penyelamat di platform produksi, rig pengeboran, atau kapal suplai, karena perahu penyelamat yang sebelumnya dianggap mampu untuk menampung 90 pekerja, hanya layak untuk menampung 67 pekerja; dan perahu penyelamat beserta sistem pelontar yang didisain untuk 100 pekerja akan mendapatkan beban lebih sebanyak 2300 Kg. Kelebihan berat ini membuat perahu penyelamat melebihi desain kapasitasnya.

Selain di Total, kejadian serupa juga pernah terjadi beberapa tahun lalu.

Husky Energy yang beroperasi di lapangan White Rose, Newfoundland , juga pernah mengurangi pekerja di kapal FPSO (Floating Production Storage and Offloading) Sea Rose yang biasanya 90 pekerja diturunkan menjadi 67 pekerja. Pengurangan kru akibat peraturan ini juga terjadi diatas rig pengeboran Henry Goodrich dan rig pengeboran GSF Grand Banks.

HSE menyarankan bahwa “pengurus atau pengusaha harus mengambil langkah yang memadai untuk menentukan kelayakan ketersediaan perahu penyelamat yang ada di instalasi lepas pantai dengan memperhatikan berat dan ukuran terkini rata-rata pekerjanya.”

Jika disain perahu penyelamat tidak memadai, pengurus atau pengusaha memiliki tiga pilihan, diantaranya:

Pertama, mengganti perahu penyelamat dan sistem pelontar yang ada dengan perahu penyelamat dan pelontar baru yang disainnya mampu menahan tambahan beban sesuai panduan HSE.

Kedua, membatasi jumlah maksimal penumpang yang diperbolehkan mempergunakan  perahu penyelamat, sehingga berat total penumpang sesuai dengan kapasitas desain perahu penyelamat yang sudah ada. Juga diperkenankan untuk menghilangkan peralatan tidak penting yang ada dari dalam perahu penyelamat, untuk mengurangi berat perahu. Namun, penghilangan ini harus memiliki alasan penilaian yang memadai, contohnya, mengurangi cadangan air minum dan bahan bakar perahu penyelamat setelah dilakukan analisa skenario kondisi darurat dan lingkungan tempat kejadian.

Ketiga, di beberapa instalasi, mungkin dapat dilakukan revalidasi atau modifikasi perahu penyelamat dan sistem pelontar agar mendapat kapasitas disain lebih tinggi. Jika langkah ini diambil, pelaksanaannya haruslah dilakukan oleh institusi yang kompeten dan dengan merujuk ke perhitungan, disain gambar teknis, inspeksi peralatan, dan pengetesan berdasarkan petunjuk pabrikan (Original Equipment Manufacturer).

Hal yang patut diperhatikan, untuk fasilitas lepas pantai yang tunduk pada peraturan kelautan, setiap perubahan perahu penyelamat, termasuk perubahan perbekalan yang ada di dalam, harus mendapatkan persetujuan dari badan sertifikasi di negara asal kapal.

Jika dalam pelaksanaan salah satu dari ketiga opsi diatas –jika diperlukan- membutuhkan waktu implementasi yang lama. Dapat dilakukan langkah antisipasi sementara  berupa pemindahan perahu penyelamat yang biasanya tidak dijadikan pilihan utama ketika kondisi darurat, jika berdasarkan analisa risiko, penggunaannya rendah.

---000---

Penulis:

Syamsul Arifin, SKM, MKKK. Grad IOSH.

Praktisi dan Pengajar K3 Balikpapan

Referensi:

· Health and Safety Executive (HSE). Big persons in lifeboats, Offshore Information Sheet No. 12/2008. UK

· Oil and Gas People. Total Forced to Down Man North Sea Platform After HSE Findings. Diakses 28 September 2016 di: https://www.oilandgaspeople.com

· The Telegram. Big workers, small lifeboats. Diakses 28 September 2016 di: http://www.thetelegram.com