Ada
beberapa metode dan teknik praktis untuk mengantisipasi, mencegah dan
‘menangkap’ kesalahan manusia aktif, -juga yang terpenting-, mengidentifikasi
dan mencegah/mitigasi kesalahan laten yang terkait faktor organisasi. DOE US
telah menyusun daftar metode dan teknik tersebut, yang jika dipergunakan secara
efektif, dapat meningkatkan kinerja
manusia di tempat kerja.
Mengurangi
kesalahan manusia dan mengelola pengendalian –dengan cara menghilangkan
kelemahan laten sistem- adalah paradigma kinerja manusia untuk mencapai nihil
kejadian/kecelakaan yang signifikan. (Re + Mc à ØE).
Perusahaan
disarankan untuk menilai kebutuhan pengendalian kesalahan manusia yang ada di
tempat masing-masing dan merujuk ke metode atau teknik yang ada sebagai panduan
mengembangkan program berbasis perilaku. Tidak semua metode atau teknik
tersebut perlu dipakai, tapi pilih dan pergunakanlah yang sesuai dengan
kebutuhan perusahaan.
Ada 3
pengelompokkan metode atau teknik tersebut: untuk individu, untuk kelompok
kerja dan untuk manajemen.
Tujuan
dasar dari metode atau teknik peningkatan kinerja individu adalah untuk
membantu pekerja individual menjaga kontrol positif dari kondisi kerja. Kontrol
positif maksudnya adalah apa yang diharapkan terjadi adalah yang terjadi, dan
itu adalah satu-satunya yang terjadi. Sebelum bekerja, individu yang mawas diri
akan memahami pengaruh signifikan tindakannya dan hasil yang akan diperoleh
dari tindakannya. Proses berpikir yang demikian membutuhkan waktu. Semua metode
atau teknik peningkatan kinerja memang didesain sengaja untuk memperlambat
segala sesuatu, sehingga pada akhirnya akan mempercepat pekerjaan karena
terhindar dari kejadian yang dipicu oleh kesalahan aktif individu. Jika
digunakan dengan sadar, metode atau teknik tersebut akan memberikan pekerja
lebih banyak waktu untuk berpikir mengenai pekerjaan yang ada –apa yang
terjadi, apa yang akan terjadi dan apa yang harus dilakukan jika terjadi
kejadian yang tidak diinginkan.
Metode
atau teknik dalam kategori ini yaitu: task preview (peninjauan pekerjaan), job-site
review (peninjauan area kerja), questioning attitude (sikap mempertanyakan),
stop when unsure (berhenti jika ragu), self-checking (memeriksa diri sendiri), procedure
use and adherence (penggunaan prosedur dan mematuhinya), validate assumptions
(memvalidasi asumsi), tanda tangan, komunikasi efektif, place-keeping, tanda
“jangan mengganggu”.
Metode
atau teknik di kategori individual ini lebih banyak membentuk “situational
awareness” (kewaspadaan lingkungan) pekerja. Kewaspadaan lingkungan bisa
didefinisikan sebagai keakuratan pengetahuan dan pemahaman seorang pekerja
terhadap kondisi yang berlangsung dengan kondisi yang seutuhnya/sebenarnya
terjadinya pada waktu tertentu.
Peninjauan
pekerjaan bisa termasuk mereview prosedur atau documen lain yang terkait untuk
membiasakan diri dengan pekerjaan, langkah kerja dan langkah kritis.
Peninjauan
area kerja bertujuan untuk meningkatkan kewaspadaan lingkungan ketika pertama
kali datang ke lokasi kerja. Pekerja harus mengambil cukup waktu untuk
membangun akurasi tentang indikator kritis, kondisi peralatan, kondisi
lingkungan kerja, bahaya dan bahkan anggota tim kerja.
Sikap
mempertanyakan meningkatkan keberpihakan terhadap fakta atas asumsi dan opini.
Pertanyaan semisal “bagaimana jika?” atau “apakah ini dapat diterima?” membantu
meningkatkan identifikasi atas asumsi yang tidak benar atau kemungkinan
kesalahan.
Berhenti
jika ragu, ketika ada pertanyaan yang muncul dan masih tidak yakin – berhenti dan
bertanya! Setiap orang punya tanggung jawab dan otoritas untuk menghentikan
pekerjaan jika ada ketidakyakinan (istilah “pause” atau “time-out” dipergunakan
di beberapa perusahaan).
Memeriksa
diri sendiri membantu pekerja menfokuskan perhatian pada komponen atau
aktifitas yang sesuai; berpikir tentang tindakan yang seharusnya dilakukan,
mengerti dampak yang akan didapat sebelum bertindak, dan memverifikasi dampak
sebelum bertindak.
Penggunaan
prosedur berarti mengerti maksud dan tujuan prosedur dan mengikuti sebagaimana
arahannya. Jika prosedur tidak dapat digunakan secara selamat atau tidak
ditulis dengan benar, maka pekerjaan harus dihentikan dan prosedurnya direvisi
sebelum melanjutkan pekerjaan.
Asumsi
adalah bagian penting pekerjaan engineering yang membantu membatasi masalah
selagi mengumpulkan tambahan informasi atau pengetahuan. Pekerja yang memiliki
pengetahuan tidak boleh menganggap asumsi tersebut sebagai fakta. Ketika asumsi
tidak dapat diverifikasi, pekerja ahli (subject matter expert) diikutkan dalam
pekerjaan untuk membantu memberikan masukan substantif, memecahkan asumsi dan
memberikan solusi pada masalah.
Di
pekerjaan teknikal, individual menyelesaikan pekerjaan kemudian menandatangani
dokumen sebagai bukti bahwa dia telah melakukan pekerjaan dengan lengkap dan akurat sesuai standar,
prosedur dan persyaratan teknikal (code).
Tujuan
komunikasi efektif adalah saling memahami antara 2 orang atau lebih. Komunikasi
bisa jadi pertahanan terpenting dari kejadian/kecelakaan dan kesalahan manusia.
Komunikasi oral memiliki resiko ketidakpahaman yang lebih besar ketimbang
komunikasi tertulis.
Metode
komunikasi “3 arah” atau “mengulangi kembali” dipergunakan untuk
mengkomunikasikan perubahan pada peralatan secara fisik ketika bekerja tatap
muka, via telepon atau radio. Caranya, pertama komunikan/pengirim pesan
mengambil perhatian si penerima pesan kemudian memberikan pesannya secara
jelas. Kedua, penerima pesan mengulangi kembali pesannya dalam kalimat yang
dikemas ulang, jika tidak mengerti pesannya, dia harus meminta klarifikasi,
konfirmasi atau minta agar pesan si komunikan diulang kembali. Ketiga,
komunikan memberitahu penerima pesan bahwa pesan yang dia sampaikan sudah benar
dimengerti atau membenarkan penerima pesan ketika dia mengulangi arahan yang
disampaikan.
Beberapa
huruf bisa jadi terdengar serupa dan bisa membingungkan dalam kondisi yang
penuh tekanan/stres atau bising. Penggunaan phonetik alphabet menspesifikkan
huruf tertentu sehingga mengurangi kebingungan pada pendengar akibat kebisingan,
kelemahan signal telepon/radio dan aksen pembicara. Misalnya, 2UL-18L dan
2UL-18F bisa dieja “dua Uniform
Lima
dash delapan belas LIMA” dan “dua Uniform Lima dash delapan belas
FOXTROT.”
Place-keeping
melibatkan pemberiaan tanda pada langkah kerja di prosedur yang telah
diselesaikan. Metode ini efektif untuk mencegah pengulangan atau terlewatinya
langkah kerja, terutama untuk prosedur teknikal yang detail yang memiliki
banyak cabang. Ketika mempergunakan prosedur, perhatian pekerja secara konstan
beralih-alih antara melihat prosedur, indikator, peralatan, pekerja lain dan
lain-lain, metode ini efektif untuk mencegah kesalahan.
Ketika
ilmuwan, engineer, atau pekerja lain sedang melakukan pekerjaan beresiko tinggi
atau kritis, sangatlah penting mereka menjaga konsentrasi dan perhatiannya pada
pekerjaan, terutama jika pekerjaan tersebut membutuhkan verifikasi. Tanda
“jangan mengganggu” bisa memberikan kendali atas kondisi demikian.
Teknik-teknik
peningkatan kinerja untuk tim kerja tergantung pada kerumitan bahaya pekerjaan,
intensitas pekerjaan, durasi kerja (apakah membutuhkan shift yang banyak atau
tim kerja) dan umpan balik dukungan manajemen ketika pekerjaan selesai
dilakukan. Teknik-teknik berikut membutuhkan koordinasi dan/atau partisipasi
dari dua orang atau lebih, keterlibatan pengawas dan dukungan manajemen. teknik
tersebut adalah: pre-job briefing (briefing sebelum kerja), praktek verifikasi (peer
check, peer review, concurrent verification, independent verification), flagging
(pemberian tanda), turnover (transfer pergantian shif), post job review (review
setelah selesai kerja), perencanaan proyek, pemecahan masalah, pembuatan
keputusan, rapat peninjauan proyek, pengawasan vendor.
Briefing
sebelum kerja adalah rapat yang dilakukan antara pekerja dengan pengawas
sebelum melaksanakan pekerjaan untuk mendiskusikan langkah kerja kritis, bahaya
dan pencegahannya. Tingkat detail briefing sebelum kerja tergantung
kompleksitas bahaya kerja dan kemampuan pekerja.
Praktek
verifikasi melibatkan 4 teknik: peer check (pemeriksaan oleh rekan kerja), peer
review (peninjauan oleh rekan kerja), concurrent verification (peninjauan
bersamaan), dan independent verification (peninjauan terpisah). “Pemeriksaan”
maksudnya adalah memastikan tindakan rekan pekerja sudah benar, sedang
verifikasi maksudnya adalah memastikan kondisi peralatan sudah sesuai dengan
persyaratan.
Pemeriksaan
oleh sesama rekan kerja (peer check) dilakukan oleh dua pekerja yang bekerja
dalam waktu dan tempat yang sama ketika melakukan pekerjaan tertentu untuk
memastikan rekan kerja melakukan langkah kerja yang benar. Peninjauan bersamaan
(concurrent verification) dilakukan oleh dua pekerja yang bekerja bersama-sama
dalam waktu dan tempat yang sama ketika melakukan pekerjaan tertentu untuk
memastikan kondisi/peralatan kerja sebelum-ketika-sesudah tindakan rekan kerja
dalam kondisi yang sesuai.
Peninjauan
oleh rekan kerja (peer review) bertujuan untuk mendeteksi kesalahan sebelum
dokumen atau produk dinyatakan selesai dengan dibaca dan diperiksa kualitas
kerjanya oleh pekerja lain.
Peninjauan
terpisah (independent verification) dilakukan oleh pekerja lain yang terpisah
waktu dan jarak untuk memastikan kondisi peralatan atau akurasi
dokumen/perhitungan sudah sesuai dengan persyaratan kerja sehingga dapat
menghasilkan kondisi kerja yang selamat.
Pemberian
tanda (flagging) mencegah pekerja salah ketika mengoperasikan/memperbaiki
komponen peralatan yang terlihat serupa secara fisik dan berdekatan satu sama
lain. Alat penanda bisa berupa selotip berwarna, pita, tag berwarna, magnet,
barrier tape, dan lain-lain.
Transfer
pergantian shift (turnover) adalah transfer informasi kerja, tugas, atau
tanggung jawab antara pekerja atau tim kerja yang akan selesai masa kerjanya
kepada pekerja yang akan melanjutkan shift kerja selanjutnya. Transfer
pergantian shift sebaiknya dilakukan secara visual (keliling area kerja),
verbal dan dalam bentuk tertulis (check list log) untuk menghindari distorsi
terlupanya informasi yang ditransfer.
Review
setelah selesai kerja adalah penilaian diri sendiri setelah selesai melakukan
pekerja dengan mengumpulkan umpan balik dari tim kerja. Review setelah selesai
kerja bisa mengurangi kelemahan yang ada di proses, program, kebijakan dan
kondisi kerja yang dapat menyebabkan kecelakaan.
Perencanaan
proyek yang efektif membantu menjaga rendahnya resiko kegagalan selama masa
proyek. Pikiran manusia tidak dapat diandalkan dan tidak konsisten menjaga
kewaspadaan dan mengingat seluruh elemen proyek, terutama proyek yang rumit.
Perencanaan, monitoring dan pengendalian selama proyek serta motivasi kepada
semua yang terlibat di dalam proyek membantu tercapainya tujuan proyek agar
tepat waktu, sesuai anggaran dan tanpa kesalahan/cacat.
Salah
satu pendekatan pemecahan masalah yang terstruktur, mudah dan dapat diingat
adalah dengan mempergunakan P-A-C-T-S: Problem Statement, Analysis, Causes, Testing,
Solution. Masalah adalah perbedaan antara apa yang saat ini ada dan apa yang
seharusnya ada. Pergunakan metode yang terstruktur, obyektif, dapat diulang dan
disetujui ketika melakukan analisa masalah. Rangkum penyebab yang ada, pastikan
sesuai dengan fakta dan analisa yang telah dilakukan. Uji penyebabnya dengan
pengujian yang sesuai, review independen dan pertanyaan. Beri solusi tiap
penyebab, perhatikan resiko, manfaat dan biaya dari solusi yang direncanakan.
Penentuan
keputusan yang sesuai proses/metode penentuan masalah dapat membantu mencegah
kesalahan pekerja. Tim harus mengerti semua alternatif/opsi keputusan dan
dampaknya serta memilih yang paling sesuai dengan keterbatasan yang ada.
Rapat
peninjauan proyek bertujuan untuk mengambil manfaat dari pengetahuan,
kompetensi dan pengalaman peserta untuk meningkatkan rasa kepemilikan dan
kualitas proyek. Secara umum, rapat adalah forum pemecahan masalah dan
pengambilan keputusan yang tidak boleh/tidak seharusnya ditangani sendirian.
Vendor
memiliki resiko yang tinggi di tempat kerja. Pelatihan umum terkadang tidak
cukup untuk mengisi kelemahan vendor terhadap kurang pengalamannya di tempat
kerja, terutama di bidang keselamatan kerja dan topik tertentu semisal
perlindungan radiasi dan kinerja manusia. Karena itulah, dibutukan standar,
program, atau prinsip untuk mengawasi secara efektif pekerjaan
vendor/kontraktor/supplier.
Teknik-teknik
peningkatan kinerja untuk manajer (dan pengawas) bertujuan untuk
mengindentifikasi kelemahan laten dalam organisasi/perusahaan yang biasanya
tidak terdeteksi di tempat kerja yang bisa memicu kesalahan (error precursors)
atau menurunkan integritas pertahanan (flawed defenses). beberapa teknik atau
metode peningkatan kinerja untuk manajemen tersebut adalah: benchmarking;
observasi; penilaian diri sendiri (self-assessments); indikator kinerja (performance indicators); pengawasan
independen; peninjauan produk kerja; investigasi kecelakaan yang kesalahan
manusia; pengalaman pengoperasian (operating experience); pengelolaan perubahan
(change management); pelaporan kesalahan dan nearmiss; survei pekerja.
Benchmarking
adalah proses membandingkan kinerja bagian tertentu salah satu organisasi
dengan organisasi lain yang berkinerja lebih baik dan mempelajari apa yang
telah dilakukan organisasi tersebut untuk mencapai kinerja yang tinggi.
Pembandingan ini bisa mencakup juga identifikasi praktek kerja yang baik,
standar kinerja dan cara/metode berpikir inovatif.
Tujuan
dari observasi manajemen di lapangan adalah untuk meninjau kualitas dan
efektifitas persiapan kerja, praktek/cara kerja dan kinerja kerja. Obervasi
perilaku bisa menghilangkan kelemahan organisasi jika manajer dan pengawas mau
meluangkan waktu di lapangan untuk mengobservasi jalannya pekerjaan. Dengan
demikian kinerja akan meningkat dan peluang kesalahan akan menurun.
Penilaian
diri sendiri adalah proses formal atau tidak formal seseorang untuk
mengidentifikasi kelemahan diri sendiri untuk perbaikan, caranya adalah dengan
membandingkan praktek dan hasil kerja saat ini dengan praktik, hasil dan
standar kerja yang seharusnya/diharuskan. Penilaian diri sendiri bisa menjadi
cara yang sangat efektif mengidentifikasi kelemahan organisasi karena tidak ada
yang lebih mengetahui apa yang dilakukan selain pelaku kerja di
organisasi/perusahaan itu sendiri.
Indikator
kinerja atau metrics adalah parameter yang menjadi tolak ukur kesuksesan sebuah
organisasi. Ada 2 tipe indikator: lagging (mengukur hasil yang
merepresentatifikan hal-hal yang telah dicapai) dan leading (mengukur kondisi
sistem yang dapat dijadikan prakiraan, dan mengukur kesehatan organisasi yang bisa memprediksi
hasil dan pencapaian).
Pengawasan
independen adalah tinjauan aktifitas kerja oleh orang atau badan diluar
organisasi/perusahaan yang dapat mengungkap kelemahan tersembunyi bagi
manajemen dan pekerja yang bekerja di area tersebut.
Peninjauan
produk kerja dilakukan untuk memberikan umpan balik yang akurat kepada pembuat
produk terkait kinerja mereka pada produk tertentu. Bukan hanya
mengidentifikasi kelemahan tapi juga identifikasi kekuatan/kelebihan dan
mengkomunikasikannya kepada pihak lain sebagai pembelajaran.
Kesalahan
manusia dalam investigasi kecelakaan jangan dianggap sebagai kesimpulan
penyebab sebuah kecelakaan, tapi sebagai titik mulai sebuah investigasi.
Kesalahan manusia bukanlah penyebab kegagalan tapi gejala kegagalan yang ada
pada sistem. Kondisi laten organisasi lah yang melatarbelakangi kesalahan dan
menentukan tingkat keparahan sebuah konsekuensi kejadian. Tantangannya adalah
mengungkap mengapa tindakan pekerja yang diambil saat itu tampak masuk akal
bagi dia ketika kejadian.
Logika dibalik
program ‘pengalaman pengoperasian’ adalah bahwa kecelakaan serius selalu
didahului oleh kejadian tidak serius atau disebut precursor events. Precursor
event adalah kejadian atau kodisi yang memiliki karakteristik sama dengan
kejadian kecelakaan serius, hanya saja tidak ada konsekuensi yang signifikan.
Dengan mengambil langkah-langkah untuk mencegah terulangnya kejadian yang tidak
serius ini, kita telah mengurangi peluang terjadinya kecelakaan serius.
Pengelolaan
perubahan adalah proses perencanaan terstruktur untuk mengarahkan perubahan,
menyesuaikan pekerja dan sumber daya dengan perubahan tersebut, dan menerapkan modifikasi/perubahan
besar ataupun kecil di dalam organsisasi/perusahaan. Tanpa pengelolaan
perubahan, potensi kesalahan bagi manajemen dan pekerja lapangan akan menjadi
sangat besar.
Organisasi
yang telah merapkan prinsip dan konsep kinerja manusia akan mendorong pelaporan
kesalahan dan nearmiss. Hal-hal yang dapat dilaporkan bisa berupa: bahaya fisik
keselamatan (alarm rusak, lampu mati, peralatan tidak layak, kebocoran,
tumpahan, tidak sesuainya alat pelindung diri, dll), ketidaklayakan perlatan
(tangga licin, masalah pada sirkulasi udara, atap bocor, dll), masalah pada
peralatan di kantor dan lapangan (kondisi, status, kerusakan, salah penggunaan,
perbaikan, dll), keamanan (pencurian, kekerasan, dll), proses kerja (tidak
efisien, kualitas buruk, kegagalan koordinasi, dokumentasi anomali, dll).
Pelaporan ini digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan membatu pekerja dan
tim kerja untuk belajar dari kesalahan dan berkinerja lebih baik lagi di masa
mendatang.
Survei
pekerja bertujuan sebagai alat identifikasi masalah dengan cara melihat adakah
perbedaan/gap pada nilai dan norma yang dipercayai pekerja dan tingkat kinerja
manusia mereka. Ada beberapa kuisioner survei keselamatan yang dapat digunakan:
kuisioner penilaian iklim keselamatan organisasi; analisa gap kinerja manusia;
dan kuisioner penilaian diri sendiri untuk kondisi kerja lapangan.
Jika diterapkan dengan selektif, sesuai kebutuhan
dan terintegrasi, teknik-teknik peningkatan kinerja untuk individu, tim kerja
dan manajemen bisa menjadikan area kerja nihil kecelakaan serius, karena
kesalahan manusia dan kesalahan laten organisasi telah teridentifikasi,
diantisipasi, dan dicegah.
---000---
Penyusun: Syamsul Arifin, SKM
HES Specialist, Chevron
Indonesia Company
Mahasiswa Pasca Sarjana
K3 FKM UI
Referensi: Department of Energy. Human Performance
Improvement Handbook Volume 2: Human for Performance Tools Individuals, Work
Teams, And Management. June 2009. Washington, D.C, USA.
