Setiap orang akan berbuat salah, tidak peduli
seberapa baik pelatihan yang pernah mereka dapatkan dan seberapa baik motivasi
yang mereka miliki.
Di tempat kerja, konsekuensi kegagalan manusia
(human failure) bisa berakibat fatal.
Analisis kecelakaan kerja menunjukkan bahwa kegagalan manusia berkontribusi
pada hampir sebagian besar kecelakaan kerja dan paparan bahaya kesehatan.
Banyak kecelakaan yang serius, semisal Piper Alpha dan Chernobyl, diinisiasi
oleh kesalahan manusia.
Untuk menghindari kecelakaan dan gangguan
kesehatan pekerja, perusahaan harus mengelola kesalahan manusia dengan serius
mempergunakan langkah teknis dan rekayasa engineering yang sesuai.
Tantangan yang dihadapi yaitu bagaimana membuat
sistem kerja yang toleran terhadap kesalahan manusia dan bagaimana mencegah
terinisiasinya kesalahan manusia.
Untuk mengelola kesalahan manusia secara
proaktif, proses analisis risiko dapat dipergunakan dengan memperhatikan
beberapa hal:
- Mengidentifikasi potensi kesalahan manusia yang signifikan
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang bisa membuat kesalahan manusia semisal disain yang tidak baik, hal-hal yang dapat mengalihan fokus pekerja, target waktu, beban kerja, kompetensi, moral, tingkat kebisingan, dan sistem komunikasi (faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja)
- Merancang dan mengimplementasikan langkah pencegahan; utamakan disain ulang pekerjaan atau peralatan.
Penting untuk diingat bahwa kesalahan manusia
tidak terjadi secara acak. Memahami alasan terjadinya kesalahan dan
faktor-faktor yang memperparah kesalahan akan membantu kita untuk merancang
langkah pencegahan yang efektif.
Ada dua tipe kegagalan manusia: kesalahan dan
pelanggaran. Kesalahan manusia (human
error) adalah tindakan atau keputusan yang tidak disengaja. Pelanggaran (violation)
adalah sengaja menyimpang dari peraturan atau prosedur.
Contoh tipe kesalahan manusia yaitu luput (slip) atau khilaf (lapse), “tindakan yang tidak berjalan seperti yang direncanakan”
atau tindakan yang tidak sengaja dilakukan. Luput dan khilaf biasanya terjadi
ketika melakukan langkah pekerjaan yang umum (luput: salah menekan tombol,
membaca gauge yang salah; sedangkan khilaf: lupa menjalankan satu langkah di
prosedur).
Tipe kesalahan di atas biasa terjadi pada
pekerjaan yang tidak membutuhkan konsentrasi tinggi walaupun pekerja telah mendapatkan
pelatihan prosedur yang intensif. Kesalahan seperti ini tidak bisa dihilangkan
dengan memberikan pelatihan tambahan, tapi dengan memperbaiki disain untuk
mengurangi tingkat kemungkinan/likelihood
dan menyediakan sistem kerja yang lebih toleran terhadap kesalahan pekerja.
Tipe kesalahan manusia lainnya yaitu keliru (mistake), salah dalam memutuskan atau
“tindakan yang sengaja dilakukan, tidak tepat”, misalnya meyakini suatu
tindakan sudah benar, padahal salah.
Kesalahan ini biasanya terjadi di situasi
dimana pekerja tidak tahu cara yang benar untuk melakukan pekerjaan karena hal
tersebut merupakan pekerjaan baru dan tidak diharapkan, atau karena pekerja
tidak dilatih dengan baik. Terkadang, dalam menghadapi situasi semacam itu,
pekerja akan mengingat kembali prosedur/peraturan yang pernah mereka alami yang
mirip dengan situasi baru, yang bisa jadi tidak tepat untuk situasi yang baru dihadapi.
Pelatihan yang didasari prosedur yang baik adalah kunci menghindari kekeliruan.
Pelanggaran (violation) berbeda dari hal-hal diatas karena pekerja secara
sengaja tidak melakukan prosedur dengan benar. Sangat jarang pelanggaran bersifat
sabotase, biasanya pelanggaran merupakan hasil dari niat pekerja agar dapat
menyelesaikan pekerjaan seefisien mungkin. Hal itu umum terjadi pada peralatan
atau pekerjaan yang didisain dan/atau dirawat dengan buruk.
Memahami kejadian pelanggaran dan alasannya
adalah penting agar kita dapat secara efektif menghindarinya. Tekanan kelompok
(peer pressure), adanya peraturan
tidak tertulis, dan pemahaman yang tidak utuh bisa memunculkan pelanggaran.
Ada beberapa langkah untuk mengelola
pelanggaran, misalnya mendisain agar tidak ada pelanggaran, meningkatkan
deteksi awal pelanggaran, memastikan peraturan dan prosedur sudah sesuai dengan
praktek lapangan, dan menjelaskan rasionalitas di balik beberapa peraturan
tertentu. Melibatkan pekerja dalam membuat peraturan dapat meningkatkan
penerimaan mereka. Memahami akar penyebab pelanggaran adalah kunci untuk
mencegah pelanggaran.
Beberapa prinsip yang berguna dalam mengelola
kegagalan manusia yaitu:
- Kegagalan manusia adalah hal yang normal dan dapat diprediksi. Kegagalan manusia dapat diidentifikasi dan dikelola
- Pengusaha harus mencari cara untuk mengurangi kesalahan manusia secara terstruktur dan proaktif, dengan memperhatikan secara ketat aspek teknis keselamatan. Mengelola kesalahan manusia harus menjadi bagian integral dari sistem manajemen keselamatan
- Disain pekerjaan yang buruk mungkin rentan terhadap beberapa kombinasi kesalahan manusia dan mungkin diperlukan lebih dari satu solusi pengendalian
- Perlunya pelibatan pekerja dalam mendisain pekerjaan dan prosedur
- Analisis risiko harus mengidentifikasi kemungkinan kegagalan manusia pada tahap pekerjaan kritis, dengan memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja, dan langkah pengendalian untuk mencegahnya
- Investigasi kecelakaan harus mencari tahu mengapa pekerja melakukan kegagalan, tidak berhenti pada aspek kesalahan manusia.
Ada banyak hal yang perlu dipertimbangkan untuk
mengelola kegagalan manusia di sistem kerja yang kompleks selain hanya
mempertimbangkan aspek tindakan pekerja saja. Ketika menganalisa peran pekerja
dalam menjalankan tugasnya, berhati-hatilah untuk tidak terjebak pada hal-hal
berikut:
- Memperlakukan pekerja seakan-akan mereka orang hebat (superman), mampu melakukan intervensi heroik dalam keadaan tanggap darurat
- Berasumsi bahwa operator akan selalu hadir, cepat mendeteksi masalah, dan dengan segera mengambil langkah yang sesuai
- Berasumsi bahwa pekerja akan selalu mengikuti prosedur
- Mengandalkan bahwa pekerja telah dilatih, meskipun pelatihan tidak jelas memberikan hubungan pencegahan atau pengendalian kecelakaan
- Hanya mengandalkan pelatihan untuk menangangi luput/khilaf
- Menyatakan bahwa pekerja memiliki motivasi yang tinggi dan tidak akan melakukan kegagalan, baik yang tidak disengaja maupun yang disengaja (pelanggaran)
- Mengabaikan komponen manusia dan tidak mendiskusikan kinerja manusia sama sekali ketika melakukan analisis risiko
- Menerapkan teknik pencegahan secara tidak sesuai, misalnya memberikan detail semua pekerjaan lapangan, sehingga kehilangan fokus dan kehilangan sumber daya yang diperlukan pada aspek yang bisa diefektifkan
- Pada analisis risiko kuantitatif, memberikan kemungkinan dengan pasti bahwa kegagalan manusia diindikasikan dengan tingkat kemungkinan yang sangat kecil sekali, tanpa memberikan sumber asumsi data.
---000---
Penyusun:
Syamsul Arifin, SKM, MKKK.
Praktisi dan Pengajar K3 Balikpapan
Refensi:
HSE, UK. Human
factors: Managing human failures
No comments:
Post a Comment