27 April 2012

Manakah Metode Investigasi Kecelakaan yang Terbaik?

Investigasi kecelakaan bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab dasar sebuah kecelakaan dan mencegah agar kecelakaan serupa tidak terulang di kemudian hari dengan mengantisipasi/menangani penyebab dasarnya. Namun saat ini, ada banyak metode investigasi kecelakaan yang telah dikembangkah oleh para pakar. Manakah metode investigasi yang terbaik?

Pemilihan metode investigasi memegang peranan yang krusial, karena tiap metode memiliki teori dan konsepnya masing-masing yang bisa menghasilkan output, fokus isu keselamatan dan rekomendasi yang berbeda.

Secara umum, tahapan investigasi kecelakaan meliputi: pengumpulan bukti, analisa,  pengembangan kesimpulan, dan pelaporan.

Beberapa metode investigasi kecelakaan sebagaimana disebutkan Center for Chemical Process Safety (CCPS) yaitu: Accident Anatomy method (AAM), Action Error Analysis (AEA), Accident Evolution and Barrier Analysis (AEB), Change Evaluation/Analysis, Cause-Effect Logic Diagram (CELD), Causal Tree Method (CTM), Fault Tree Analysis (FTA), Hazard and Operability Study (HAZOP), Human Performance Enhancement System (HPES), Human Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET), Multiple-Cause, Systems-oriented Incident Investigation (MCSOII), Multi linear Events Sequencing (MES), Management Oversight Risk Tree (MORT), Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), Sequentially Timed Events Plotting (STEP), TapRoot Incident Investigation System, Technique of Operations Review (TOR), dan Work Safety Analysis.

Sedang Department of Energy (DOE) Amerika menyebutkan beberapa metode investigasi kecelakaan lainnya sebagai berikut: Events and Causal Factors Charting and Analysis, Barrier Analysis, Change Analysis, Root Cause Analysis, Fault Tree Analysis, Management Oversight and Risk Tree (MORT), Project Evaluation Tree Analysis (PET), Specific Analytical Techniques, Human Factors Analysis, Integrated Accident Event Matrix, Failure Modes and Effects Analysis, Software Hazards Analysis, Common Cause Failure Analysis, Sneak Circuit Analysis, 72-Hour Profile, Materials and Structural Analysis, dan Scientific Modeling.

Meski sangat berlimpah, daftar metode-metode kecelakaan di atas ternyata masih belum mencakup seluruh metode kecelakaan yang ada, semisal: (Hu)Man-Technology and Organisation (MTO) analysis, Accident Analysis and Barrier Function (AEB) Method, TRIPOD-Delta, dan Acci-Map yang digunakan di beberapa negara Eropa.

Sangat banyak sekali bukan? Lalu, manakah metode investigasi yang terbaik?

Snorre Sklet di makalah berjudul “Methods for Accident Investigation” membedah beberapa metode investigasi yang umum digunakan. Ringkasan perbedaan masing-masing metode adalah sebagai berikut:

Metode

Urutan kejadian

Tingkat analisa

Primer/ Sekunder

Pendekatan Analitis

Model kecelakaan

Kebutuhan Pelatihan

Event and causal factors charting

Ya

1-4

Primer

Tidak berorientasi sistem

B

Novice

Barrier analysis

Tidak

1-2

Sekunder

Tidak berorientasi sistem

C

Novice

Change analysis

Tidak

1-4

Sekunder

Tidak berorientasi sistem

B

Novice

Events and causal factors analysis

Ya

1-4

Sekunder

Tidak berorientasi sistem

B

Spesialis

Root cause analysis

Tidak

1-4

Sekunder

Tidak berorientasi sistem

A

Spesialis

Faulty tree analysis

Tidak

1-2

Primer/ Sekunder

Deduktif

D

Ahli

Event tree analysis

Tidak

1-3

Primer/ Sekunder

Induktif

D

Spesialis

MORT

Tidak

2-4

Sekunder

Deduktif

D/E

Ahli

SCAT

Tidak

1-4

Sekunder

Tidak berorientasi sistem

A/E

Spesialis

STEP

Ya

1-6

Primer

Tidak berorientasi sistem

B

Novice

MTO-analysis

Ya

1-4

Primer

Tidak berorientasi sistem

B

Spesialis/ ahli

AEB-method

Tidak

1-3

Sekunder

Morfologi

B

Spesialis

TRIPOD

Ya

1-4

Primer

Tidak berorientasi sistem

A

Spesialis

Acci-Map

Tidak

1-6

Primer

Deduktif & induktif

A/B/D

Ahli

 

Kolom kedua menjelaskan apakah metode yang ada di kolom pertama mempergunakan ilustrasi grafik untuk menjelaskan urutan kejadian atau tidak.

Ilustrasi grafik sebuah urutan kejadian sangat berguna dalam proses investigasi, karena bisa mempermudah memahami keseluruhan kejadian dan keterkaitan antara tiap bagian kejadian. Ilustrasi grafik juga menjembatani antara investigator dengan informan dan mempermudah proses identifikasi “missing link” dalam memahami skenario kecelakaan secara menyeluruh. 

Beberapa metode kecelakaan memang mempergunakan simbol grafik sebagai bagian dari cara investigasi, tapi hal itu tidak mengilustrasikan skenario menyeluruh kecelakaan.

Kolom ketiga menjelaskan mengenai ruang lingkup dari metode kecelakaan.  Masing-masing angka tersebut menunjukkan perbedaan tingkat di dalam sistem sosioteknikal di dalam manajemen resiko sebagaimana digambarkan oleh Rasmuss:

Angka-angka di kolom ketiga tersebut menandakan tingkat analisa dilakukan sampai batas:

1.       Sistem kerja dan teknologi

2.       Di tingkat pekerja

3.       Di tingkat majemen

4.       Di tingkat perusahaan

5.       Di tingkat pembuat perundangan/peraturan dan asosiasi

6.       Di tingkat pemerintahan

 

Kolom keempat menjelaskan apakah metode investigasi tersebut merupakan metode primer atau sekunder. Metode primer artinya yaitu metode tersebut adalah teknik investigasi yang digunakan sendiri. Sedang metode sekunder adalah teknik investigasi yang dapat menyedikan input khusus sebagai suplemen bagi metode investigasi lain.

Kolom kelima mengkategorisasikan metode-metode investigasi ke dalam pola deduktif, induktif, morfologi atau tidak berorientasi sistem.

Pola deduktif memulai dari hal yang umum ke hal yang spesifik. Di dalam pola deduktif, sistem atau proses dianggap telah gagal, hal selanjutnya yaitu menentukan bagian apa dari sistem, komponen, operator dan perilaku organisasi yang berkontribusi pada kegagalan sistem tersebut.

Pola induktif memulai penalaran dari kasus-kasus individual ke kesimpulan umum. Pola induktif menganggap kesalahan tertentu telah terjadi atau ada kejadian yang menjadi penyebab kecelakaan, selanjutnya ditentukan perkiraan efek kesalahan tersebut/penyebab kecelakaan ke dalam sistem keseluruhan.

Pola morfologi berdasarkan studi struktur sistem yang ada. Pola morfologi menfokuskan langsung pada elemen yang berpotensi membahayakan (contohnya aktifitas, kondisi). Tujuannya adalah untuk berkonsentrasi pada faktor yang paling berpengaruh pada keselamatan.

Ketiga pola tersebut merupakan klasifikasi dari CCPS. Disamping itu, ada pola lain yang berbeda yang tidak sekomprehensif pola tersebut, yang dikategorikan sebagai ‘tidak berorientasi sistem’.

Kolom keenam menjelaskan model kecelakaan yang mempengaruhi metode tersebut. Model-model kecelakaan tersebut yaitu:

a)      Causal-sequence model

b)      Process model

c)       Energy model

d)      Logical tree model

e)      SHE-management models

 

Kolom terakhir menganalisa keperluan pelatihan dan kompetensi yang diperlukan investigator dalam mempergunakan metode kecelakaan tertentu. Kata ‘ahli’ menandakan bahwa diperlukan pelatihan formal agar seseorang mampu mempergunakan metode tersebut dengan benar. ‘Novice’ berarti seseorang mampu mempergunakan metode kecelakaan tersebut tanpa pelatihan kompetensi khusus atau pengalaman. Sedang ‘spesialis’ berada di tengah-tengah ‘ahli’ dan ‘novice’.


Adakah Metode Investigasi Kecelakaan yang Terbaik? 

Menginvestigasi kecelakaan adalah suatu pekerjaan yang rumit, karena kecelakaan yang besar hampir tidak pernah terjadi akibat satu penyebab. Sebagian besar kecelakaan terjadi akibat banyak faktor yang saling terkait. Orang-orang yang terlibat, pengambil keputusan yang mempengaruhi aktifitas normal pekerjaan juga bisa berkontribusi pada skenario kecelakaan, baik langsung maupun tidak langsung. 

Sebuah investigasi harus bisa mengidentifikasi urutan kejadian dan seluruh faktor penyebab yang mempengaruhi skenario kecelakaan agar dapat merekomendasikan langkah-langkah pencegahan yang tepat guna menghindari terulangnya kecelakaan yang sama di kemudian hari.

Masing-masing metode investigasi memiliki konsep yang berbeda dan sedikit-banyak mempengaruhi proses investigasi. Karenanya tidak ada salah satu metode investigasi kecelakaan yang paling unggul diantara semuanya.

Perusahaan anda bisa memakai salah satu atau beberapa metode investigasi kecelakaan manapun tergantung besar-kecilnya perusahaan, alokasi sumberdaya, kebutuhan pelatihan, dan tingkat kerumitan kecelakaan potensial yang mungkin terjadi, dan tetap bisa dianggap sebagai proses investigasi kecelakaan yang baik.


Persyaratan Sebuah Investigasi yang Baik 

Human Reliability Associates sebagaimana dikutip Health and Safety Executive (HSE) Inggris di laporan penelitian setebal 440 halaman yang berjudul “Accident investigation - The drivers, Methods and Outcomes” mengatakan bahwa sebuah proses investigasi dapat dianggap baik jika memenuhi hal-hal berikut:

·         Metode investigasi mengacu kepada model kecelakaan yang mencerminkan pendekatan sistem

·         Melibatkan pihak-pihak yang relevan di dalam tim investigasi

·         Mempunyai prosedur atau protokol terstruktur yang mendukung proses investigasi

·         Mengidentifikasikan penyebab langsung dan tidak langsung

·         Membuat rekomendasi yang menindaklanjuti penyebab langsung dan tidak langsung

·         Menerapkan rekomendasi dan analisa resiko lanjutan setelah penerapan rekomendasi

·         Memastikan bahwa langkah-langkah pencegahan terbukti menurunkan resiko kecelakaan serupa

·         Membagikan pelajaran yang didapat dari sebuah kecelakaan (lesson learned) kepada pihak-pihak terkait

·         Mempunyai database kecelakaan yang mudah diakses.

 

 

---000---

Penyusun: Syamsul Arifin, SKM

HES Enginner, Chevron Indonesia Company. Alumni K3 FKM UI

 

Referensi:

          Sklet, Snorre. Methods for accident investigation. 2002. Norwegia

          Health and Safety Executive. Accident Investigation - The Drivers, Methods and Outcomes. 2001. United Kingdom

          Benner Jr, Ludwig. Investigating Investigation Methodologies. 2003. Virginia, Amerika

          Department of Energy (DOE). Workbook Conducting Accident Investigations. 1999. Washington, DC. Amerika

          Center for Chemical Process Safety (CCPS). Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents. 2003. Knovel online version.

16 comments:

  1. kecelakaan kerja maksutnya??

    ReplyDelete
  2. hhmmm... no comment from me... :-D

    ReplyDelete
    Replies
    1. Hehe.. gpp. Thanks udah mampir :)

      Delete
    2. Hehe.. gpp. Thanks udah mampir :)

      Delete
    3. ass.
      mau tanya materi atau buku tentang metode event tree analisis..?

      Delete
  3. ada referensi kah tentang metode 72-Hour Profile???
    mohon bantuannya...

    ReplyDelete
    Replies
    1. Blm tahu ttg teknik itu. Coba d googling aja...

      Delete
  4. bagus mas... bisa memberi tambahan wawasan..
    saya juga mahasiswa dari K3 ITS.. mungkin bisa sharing mas

    ReplyDelete
  5. bagus mas... bisa memberi tambahan wawasan..
    saya juga mahasiswa dari K3 ITS.. mungkin bisa sharing mas

    ReplyDelete
  6. metode yang baik tak ada pada salah satu pilihan diatas. sebab kecelakaan adalah multi sebab. karena itu bila ada satu kecelakaan maka kita berasumsi mungkin disebabkan a,b,c,d,e dst sesuai metode yang ditulis syamsul diatas. karena itu asesor harus siap dengan segala macam kemungkinan dan penguasaan metode.
    Bila asesor menggunakan salah satu metode saja, maka ia seperti menggunakan kaca mata kuda. dan sangat besar kemungkinannya luput dalam menggali penyebab yang lainnya. Karena itu ia gagal menemukan penyebab. Karena ga menemukan akhir hasilnya dikarang karang.

    Asesor itu seperti pesilat. murid baru belajar ia dengan kaku menerapkan jurus-jurus yang ia pelajari. sehingga ketika bersilat dengan lawan kena jotos di jidat dan setelah silat usai baru dia ingat "kenapa saya ga menggunakan jurus x,y tadi ya. harusnya saya bias menghindar dan menyerang". Tetapi gurunya yang berpengalaman lain, semua jurus sudah melebur pada dirinya menjadi satu. dan keluarnya seperti reflex. Karena itu dia menghadapi lawan cukup dengan berdiri biasa sambil melihat gelagat lawan, dan nanti dia akan menangkis dengan reflex.

    www.satrya.net

    ReplyDelete
  7. mantap mas infonya, kebetulan saya juga sedang proses skripsi tentang "evaluasi sistem investigasi kecelakaan"

    ReplyDelete
  8. ass
    mas ada buku tentang metode EVENT TREE ANALYSIS.?

    ReplyDelete
  9. Pak syamsul arifin ini memang luar biasa.
    Banyak kontribusi beliau dalam dunia edukasi HSE di Indonesia.
    saya sangat terkesan dengan beliau.
    boleh ni mas kapan2 kita jumpa dan sharing.
    kita berteman di linked in.

    saya HSE officer di salah satu peruhaan kontraktor EPC geothermal dan migas mas.
    salam kenal mas syamsul arifin.

    ReplyDelete